ATENÇÃO À SAÚDE CAPELANIA ASSISTENCIAL HOSPILAR

ATENÇÃO À SAÚDE
CAPELANIA ASCITENCIAL HOSPILAR

Atenção à saúde designa a organização estratégica do sistema e das práticas de SAÚDE em resposta às necessidades da população. É expressa em políticas, programas e serviços de saúde consoante os princípios e as diretrizes que estruturam o SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS).

A compreensão do termo ‘atenção à saúde’ remete-se tanto a processos históricos, políticos e culturais que expressam disputas por projetos no campo da saúde quanto à própria concepção de saúde sobre o objeto e os objetivos de suas ações e serviços, isto é, o que e como devem ser as ações e os serviços de saúde, assim como a quem se dirigem, sobre o que incidem e como se organizam para atingir seus objetivos.

Numa perspectiva histórica, a noção de atenção pretende superar a clássica oposição entre assistência e prevenção, entre indivíduo e coletividade, que durante muitos anos caracterizou as políticas de saúde no Brasil. Dessa forma, remete-se à histórica cisão entre as iniciativas de caráter individual e curativo, que caracterizam a assistência médica, e as iniciativas de caráter coletivo e massivo, com fins preventivos, típicas da saúde pública. Essas duas formas de conceber e de organizar as ações e os serviços de saúde configuraram dois modelos distintos – o modelo biomédico e o modelo campanhista/preventivista – que marcaram, respectivamente, a assistência médica e a saúde pública, faces do setor saúde brasileiro cuja separação, há muito instituída, ainda representa um desafio para a constituição da saúde em um sistema integrado.

O modelo biomédico, estruturado durante o século XIX, associa doença à lesão, reduzindo o processo saúde-doença à sua dimensão anatomofisiológica, excluindo as dimensões histórico-sociais, como a cultura, a política e a economia e, conseqüentemente, localizando suas principais estratégias de intervenção no corpo doente. Por outro lado, desde o final do século XIX, o modelo preventivista expandiu o paradigma microbiológico da doença para as populações, constituindo-se como um saber epidemiológico e sanitário, visando à organização e à higienização dos espaços humanos.

No Brasil, os modelos de atenção podem ser compreendidos em relação às condições socioeconômicas e políticas produzidas nos diversos períodos históricos de organização da sociedade brasileira.

O modelo campanhista – influenciado por interesses agroexportadores no início do século XX – baseou-se em campanhas sanitárias para combater as epidemias de febre amarela, peste bubônica e varíola, implementando programas de vacinação obrigatória, desinfecção dos espaços públicos e domiciliares e outras ações de medicalização do espaço urbano, que atingiram, em sua maioria, as camadas menos favorecidas da população. Esse modelo predominou no cenário das políticas de saúde brasileiras até o início da década de 1960.

O modelo previdenciário-privatista teve seu início na década de 1920 sob a influência da medicina liberal e tinha o objetivo de oferecer assistência médico-hospitalar a trabalhadores urbanos e industriais, na forma de seguro-saúde/previdência. Sua organização é marcada pela lógica da assistência e da previdência social, inicialmente, restringindo-se a algumas corporações de trabalhadores e, posteriormente, unificando-se no Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social (INPS), em 1966, e ampliando-se progressivamente ao conjunto de trabalhadores formalmente inseridos na economia (Baptista, 2005). Esse modelo é conhecido também por seu aspecto hospitalocêntrico, uma vez que, a partir da década de 1940, a rede hospitalar passou a receber um volume crescente de investimentos, e a ‘atenção à saúde’ foi-se tornando sinônimo de assistência hospitalar. Trata-se da maior expressão na história do setor saúde brasileiro da concepção médico-curativa, fundada no paradigma flexneriano, caracterizado por uma concepção mecanicista do processo saúde-doença, pelo reducionismo da causalidade aos fatores biológicos e pelo foco da atenção sobre a doença e o indivíduo. Tal paradigma que organizou o ensino e o trabalho médico foi um dos responsáveis pela fragmentação e hierarquização do PRCESSO DE TRABLHO EM SAÚDE e pela proliferação das especialidades médicas.

Nesse mesmo processo, o modelo campanhista da saúde pública, pautado pelas intervenções na coletividade e nos espaços sociais, perde terreno e prestígio no cenário político e no orçamento público do setor saúde, que passa a privilegiar a assistência médico-curativa, a ponto de comprometer a prevenção e o controle das endemias no território nacional.

Ao final da década de 1970, diversos segmentos da SOCIEDADE CIVVIL – entre eles, usuários e profissionais de saúde pública – insatisfeitos com o sistema de saúde brasileiro iniciaram um movimento que lutou pela ‘atenção à saúde’ como um direito de todos e um dever do Estado. Este movimento ficou conhecido como Reforma Sanitária Brasileira e culminou na instituição do SUS por meio da Constituição de 1988 e posteriormente regulamentado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, chamadas Leis Orgânicas da Saúde.

Em meio ao movimento de consolidação do SUS, a noção de atenção afirma-se na tentativa de produzir uma síntese que expresse a complexidade e a extensão da concepção ampliada de saúde que marcou o movimento pela Reforma Sanitária:

“Saúde é a resultante das condições de habitação, alimentação, EDUCAÇÃO, renda, meio ambiente, TRABALHO, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”.

A partir dessa concepção ampliada do processo saúde-doença, a ‘atenção à saúde’ intenta conceber e organizar as políticas e as ações de saúde numa perspectiva INTERDISCIPLINAR, partindo da crítica em relação aos modelos excludentes, seja o biomédico curativo ou o preventivista.

No âmbito do SUS, há três princípios fundamentais a serem considerados em relação à organização da ‘atenção à saúde’. São eles: o princípio da UNIVERSALIDADE, pelo qual o SUS deve garantir o atendimento de toda a população brasileira; o princípio da INTEGRALIDADE, pelo qual a assistência é “entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos (...)” (Brasil, 1990); e o princípio da EQUIDADE, pelo qual esse atendimento deve ser garantido de forma igualitária, porém, contemplando a multiplicidade e a desigualdade das condições sócio-sanitárias da população.

Em relação à universalidade, o desafio posto à organização da ‘atenção à saúde’ é o de constituir um conjunto de ações e práticas que permitam incorporar ou reincorporar parcelas da população historicamente apartadas dos serviços de saúde. Da mesma forma, ao pautar-se pelo princípio da integralidade, a organização da ‘atenção à saúde’ implica a produção de serviços, ações e práticas de saúde que possam garantir a toda a população o atendimento mais abrangente de suas necessidades. Já em relação à eqüidade, a ‘atenção à saúde’ precisa orientar os serviços e as ações de saúde segundo o respeito ao direito da população brasileira em geral de ter as suas necessidades de saúde atendidas, considerando, entretanto, as diferenças historicamente instituídas e que se expressam em situações desiguais de saúde segundo as regiões do país, os estratos sociais, etários, de gênero entre outros.

Premido, de um lado, pelas tensões geradas por essa pauta de princípios e, de outro, pela convivência com os paradigmas do modelo assistencialista, o SUS organizou a ‘atenção à saúde’ de forma hierarquizada, em níveis crescentes de complexidade. Segundo essa lógica, os serviços de saúde são classificados nos níveis primário, secundário e terciário de atenção, conforme o grau de complexidade tecnológica requerida aos procedimentos realizados. A imagem associada a essa hierarquização é a de uma pirâmide, em cuja base se encontram os serviços de menor complexidade e maior freqüência, que funcionariam como a porta de entrada para o sistema. No meio da pirâmide, estão os serviços de complexidade média e alta, aos quais o acesso se dá por encaminhamento e, finalmente, no topo, estão os serviços de alta complexidade, fortemente especializados.

Essa tentativa de organizar e racionalizar o SUS, se, por um lado, proporcionou um desenho e um fluxo para o sistema, por outro, reforçou a sua fragmentação e subvalorizou a atenção primária como um lócus de TECNOLOGIAS simples, de baixa complexidade.

Em contraposição, o modelo de atenção pode constituir-se na resposta dos gestores, serviços e profissionais de saúde para o desenvolvimento de políticas e a organização dos serviços, das ações e do próprio TRABLHO EM SAÚDE, de forma a atenderem as necessidades de saúde dos indivíduos, nas suas singularidades, e dos grupos sociais, na sua relação com suas formas de vida, suas especificidades culturais e políticas. O modelo de atenção pode, enfim, buscar garantir a continuidade do atendimento nos diversos momentos e contextos em que se objetiva a ‘atenção à saúde’.

Nesse sentido, existem também propostas de atenção dirigidas a grupos específicos que podem ser descritas como políticas voltadas para ‘atenção à saúde’ por ciclo de vida – ‘atenção à saúde’ do idoso, à criança e ao adolescente, ‘atenção à saúde’ do adulto; a portadores de doenças específicas – atenção à hipertensão arterial, diabetes, hanseníase, DST/Aids, entre outras; e também relativas a questões de gênero – saúde da mulher e, mais recentemente, saúde do homem.

Essas propostas podem vir associadas a estratégias de centralização política e especialização técnica, historicamente concebidas como programas de saúde que antagonizam com a lógica da integralidade, uma vez que favorecem a fragmentação das políticas e das ações de saúde e buscam uniformizar a intervenção por meio de protocolos técnico-científicos pouco permeáveis às especificidades políticas, sociais e culturais. Ao contrário, argumenta-se que:

A complexidade dos problemas de saúde requer para o seu enfrentamento a utilização de múltiplos saberes e práticas. O sentido da mudança do foco dos serviços e ações de saúde para as necessidades individuais e coletivas, portanto para o cuidado, implica a produção de relações de acolhimento, de vínculo e de responsabilização entre os trabalhadores e a população, reforçando a centralidade do trabalho da equipe multiprofissional. (EPSJV, 2005, p. 75)

Numa dimensão ético-política, isto significa afirmar que a ‘atenção à saúde’ se constrói a partir de uma perspectiva múltipla, interdisciplinar e, também, participativa, na qual a intervenção sobre o processo saúde-doença é resultado da interação e do protagonismo dos sujeitos envolvidos: trabalhadores e usuários que produzem e conduzem as ações de saúde.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Internacionalmente tem-se apresentado 'Atenção Primária à Saúde' (APS) como uma estratégia de organização da atenção à saúde voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos e comunidades. Esse enunciado procura sintetizar as diversas concepções e denominações das propostas e experiências que se convencionaram chamar internacionalmente de APS.

No Brasil, a APS incorpora os princípios da Reforma Sanitária, levando o Sistema Único de Saúde (SUS) a adotar a designação Atenção Básica à Saúde (ABS) para enfatizar a reorientação do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de atenção à saúde.

Historicamente, a idéia de atenção primária foi utilizada como forma de organização dos sistemas de saúde pela primeira vez no chamado Relatório Dawnson, em 1920. Esse documento do governo inglês procurou, de um lado, contrapor-se ao modelo flexineriano americano de cunho curativo, fundado no reducionismo biológico e na atenção individual, e por outro, constituir-se numa referência para a organização do modelo de atenção inglês, que começava a preocupar as autoridades daquele país, devido ao elevado custo, à crescente complexidade da atenção médica e à baixa resolutividade.

O referido relatório organizava o modelo de atenção em centros de saúde primários e secundários, serviços domiciliares, serviços suplementares e hospitais de ensino. Os centros de saúde primários e os serviços domiciliares deveriam estar organizados de forma regionalizada, onde a maior parte dos problemas de saúde deveriam ser resolvidos por médicos com formação em clínica geral. Os casos que o médico não tivesse condições de solucionar com os recursos disponíveis nesse âmbito da atenção deveriam ser encaminhados para os centros de atenção secundária, onde haveria especialistas das mais diversas áreas, ou então, para os hospitais, quando existisse indicação de internação ou cirurgia. Essa organização caracteriza-se pela hierarquização dos níveis de atenção à saúde.

Os serviços domiciliares de um dado distrito devem estar baseados num Centro de Saúde Primária - uma instituição equipada para serviços de medicina curativa e preventiva para ser conduzida por clínicos gerais daquele distrito, em conjunto com um serviço de enfermagem eficiente e com o apoio de consultores e especialistas visitantes. Os Centros de Saúde Primários variam em seu tamanho e complexidade de acordo com as necessidades locais, e com sua localização na cidade ou no país. Mas, a maior parte deles são formados por clínicos gerais dos seus distritos, bem como os pacientes pertencem aos serviços chefiados por médicos de sua própria região. (Ministry of Health, 1920)

Esta concepção elaborada pelo governo inglês influenciou a organização dos sistemas de saúde de todo o mundo, definindo duas características básicas da APS. A primeira seria a regionalização, ou seja, os serviços de saúde devem estar organizados de forma a atender as diversas regiões nacionais, através da sua distribuição a partir de bases populacionais, bem como devem identificar as necessidades de saúde de cada região. A segunda característica é a integralidade, que fortalece a indissociabilidade entre ações curativas e preventivas.

Os elevados custos dos sistemas de saúde, o uso indiscriminado de tecnologia médica e a baixa resolutividade preocupavam a sustentação econômica da saúde nos países desenvolvidos, fazendo-os pesquisar novas formas de organização da atenção com custos menores e maior eficiência. Em contrapartida, os países pobres e em desenvolvimento sofriam com a iniqüidade dos seus sistemas de saúde, com a falta de acesso a cuidados básicos, com a mortalidade infantil e com as precárias condições sociais, econômicas e sanitárias.

Em 1978 a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) realizaram a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em Alma-Ata, no Cazaquistão, antiga União Soviética, e propuseram um acordo e uma meta entre seus países membros para atingir o maior nível de saúde possível até o ano 2000, através da APS. Essa política internacional ficou conhecida como 'Saúde para Todos no Ano 2000'. A Declaração de Alma-Ata, como foi chamado o pacto assinado entre 134 países, defendia a seguinte definição de APS, aqui denominada cuidados primários de saúde:

Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde. (Opas/OMS, 1978)

No que diz respeito à organização da APS, a declaração de Alma-Ata propõe a instituição de serviços locais de saúde centrados nas necessidades de saúde da população e fundados numa perspectiva interdisciplinar envolvendo médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitários, bem como a participação social na gestão e controle de suas atividades. O documento descreve as seguintes ações mínimas, necessárias para o desenvolvimento da APS nos diversos países: educação em saúde voltada para a prevenção e proteção; distribuição de alimentos e nutrição apropriada; tratamento da água e saneamento; saúde materno-infantil; planejamento familiar; imunização; prevenção e controle de doenças endêmicas; tratamento de doenças e lesões comuns; fornecimento de medicamentos essenciais.

A Declaração de Alma-Ata representa uma proposta num contexto muito maior que um pacote seletivo de cuidados básicos em saúde. Nesse sentido, aponta para a necessidade de sistemas de saúde universais, isto é, concebe a saúde como um direito humano; a redução de gastos com armamentos e conflitos bélicos e o aumento de investimentos em políticas sociais para o desenvolvimento das populações excluídas; o fornecimento e até mesmo a produção de medicamentos essenciais para distribuição à população de acordo com a suas necessidades; a compreensão de que a saúde é o resultado das condições econômicas e sociais, e das desigualdades entre os diversos países; e também estipula que os governos nacionais devem protagonizar a gestão dos sistemas de saúde, estimulando o intercâmbio e o apoio tecnológico, econômico e político internacional (Matta, 2005).

Apesar de as metas de Alma-Ata jamais terem sido alcançadas plenamente, a APS tornou-se uma referência fundamental para as reformas sanitárias ocorridas em diversos países nos anos 80 e 90 do último século. Entretanto, muitos países e organismos internacionais, como o Banco Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada, entendendo a atenção primária como um conjunto de ações de saúde de baixa complexidade, dedicada a populações de baixa renda, no sentindo de minimizar a exclusão social e econômica decorrente da expansão do capitalismo global, distanciando-se do caráter universalista da Declaração de Alma-Ata e da idéia de defesa da saúde como um direito (Mattos, 2000).

No Brasil, algumas experiências de APS foram instituídas de forma incipiente desde o início do século XX, como os centros de saúde em 1924 que, apesar de manterem a divisão entre ações curativas e preventivas, organizavam-se a partir de uma base populacional e trabalhavam com educação sanitária. A partir da década de 1940, foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp) que realizou ações curativas e preventivas, ainda que restritas às doenças infecciosas e carenciais. Essa experiência inicialmente limitada às áreas de relevância econômica, como as de extração de borracha, foi ampliada durante os anos 50 e 60 para outras regiões do país, mas represada de um lado pela expansão do modelo médico-privatista, e de outro, pelas dificuldades de capilarização local de um órgão do governo federal, como é o caso do Sesp (Mendes, 2002).

Nos anos 70, surge o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento do Nordeste (Piass) cujo objetivo era fazer chegar à população historicamente excluída de qualquer acesso à saúde um conjunto de ações médicas simplificadas, caracterizando-se como uma política focalizada e de baixa resolutividade, sem capacidade para fornecer uma atenção integral à população.

Com o movimento sanitário, as concepções da APS foram incorporadas ao ideário reformista, compreendendo a necessidade de reorientação do modelo assistencial, rompendo com o modelo médico-privatista vigente até o início dos anos 80. Nesse período, durante a crise do modelo médicoprevidenciário representado pela centralidade do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), surgiram as Ações Integradas de Saúde (AIS), que visavam ao fortalecimento de um sistema unificado e descentralizado de saúde voltado para as ações integrais. Nesse sentido, as AIS surgiram de convênios entre estados e municípios, custeadas por recursos transferidos diretamente da previdência social, visando à atenção integral e universal dos cidadãos.

Essas experiências somadas à constituição do SUS (Brasil, 1988) e sua regulamentação (Brasil, 1990) possibilitaram a construção de uma política de ABS que visasse à reorientação do modelo assistencial, tornando-se o contato prioritário da população com o sistema de saúde. Assim, a concepção da ABS desenvolveu-se a partir dos princípios do SUS, principalmente a universalidade, a descentralização, a integralidade e a participação popular, como pode ser visto na portaria que institui a Política Nacional de Atenção Básica, definindo a ABS como:

um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. É desenvolvida através do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação do cuidado, vínculo e continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, eqüidade, e participação social. (Brasil, 2006)

Atualmente, a principal estratégia de configuração da ABS no Brasil é a saúde da família que tem recebido importantes incentivos financeiros visando à ampliação da cobertura populacional e à reorganização da atenção. A saúde da família aprofunda os processos de territorialização e responsabilidade sanitária das equipes de saúde, compostas basicamente por médico generalista, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde, cujo trabalho é referência de cuidados para a população adscrita, com um número definido de domicílios e famílias assistidos por equipe.

Entretanto, os desafios persistem e indicam a necessidade de articulação de estratégias de acesso aos demais níveis de atenção à saúde (ver verbete Atenção à Saúde), de forma a garantir o princípio da integralidade, assim como a necessidade permanente de ajuste das ações e serviços locais de saúde, visando à apreensão ampliada das necessidades de saúde da população e à superação das iniqüidades entre as regiões do país.

Ressalta-se também na ABS a importante participação de profissionais de nível básico e médio em saúde, como os agentes comunitários de saúde, os auxiliares e técnicos de enfermagem, entre outros responsáveis por ações de educação e vigilância em saúde

AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Apesar de se reconhecer que existem inúmeras definições de Avaliação, seus contornos no campo da saúde se delimitam no âmbito das políticas e programas sociais, consistindo fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção, através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes, permitindo aos diferentes atores envolvidos, que podem ter campos de julgamento diferentes, se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. Este julgamento pode ser o resultado da aplicação de critérios e normas - avaliação normativa - ou, ser elaborado a partir de um procedimento científico - pesquisa avaliativa (Contandriopoulos, 2006). Sendo uma atividade formalmente utilizada na China há quatro mil anos para recrutar seus ‘funcionários’, no ocidente tem apenas dois séculos e, do século XIX até 1930 (1a geração), se limitava aos problemas de ‘medidas’ e às aplicações do método experimental (Dubois et al, 2008).

No domínio da saúde ela surge então, vinculada aos avanços da epidemiologia e da estatística, testando a utilidade de diversas intervenções, particularmente direcionadas ao controle das doenças infecciosas e ao desenvolvimento dos primeiros sistemas de informação que orientassem as políticas sanitárias nos países desenvolvidos (Estados Unidos, Alemanha, Inglaterra, França, Grã Bretanha, Suíça etc). O avaliador, nesse primeiro estágio, é essencialmente um técnico que precisa saber construir e usar os instrumentos para medir os fenômenos estudados e, somente no estágio seguinte (até os anos cinqüenta), começa a identificar e descrever os programas, compreender sua estrutura, forças e fragilidades para ver se é possível atingirem os resultados esperados e fazer as devidas recomendações para sua implementação. As ‘medidas’ passam a se colocar a serviço da ‘avaliação’, mas conceitualmente distintas, e os pesquisadores em ciências sociais exercem um papel cada vez mais importante na condução dos estudos avaliatórios considerando o avanço metodológico de suas disciplinas.

O terceiro estágio se inicia nos anos 1960 e vai até o final dos anos 1980, com o lançamento do livro de Guba & Lincoln (1989), precursores dessa sistematização histórica, anunciando o advento da ‘quarta geração de avaliadores’, que trataremos a seguir. Nesse terceiro estágio predominam a função de ‘julgamento’, como competência fundamental do avaliador, a institucionalização das práticas avaliativas e a emergência das iniciativas de profissionalização, como campo de conhecimento distinto, evidenciadas pelo número crescente das publicações específicas, a emergência das associações de avaliadores internacionais e dos padrões de qualidade. A passagem da segunda a terceira geração se justificava, sobretudo, por duas lacunas: apreciavam apenas os alcances dos objetivos ex-post, sem questioná-los em seu valor e relevância, não observando, portanto, as lacunas dos programas.

A quarta geração se coloca como uma alternativa, não excludente, dos referenciais anteriores, mas a avaliação torna-se ela mesma inclusiva e participativa, um processo de negociação entre os atores envolvidos na intervenção em que o pesquisador-avaliador também se coloca como parte e não apenas juiz. Guba & Lincoln (1989), consideravam que pelo menos três problemas comuns comprometiam as gerações precedentes, unificadas no paradigma positivista, no qual a produção de conhecimento é propriedade exclusiva dos especialistas nos métodos científicos: 1) apesar da ‘aparente’ objetividade por parte dos avaliadores a avaliação era predominantemente uma simples ferramenta gerencial nas estratégias políticas; 2) os julgamentos não tinham em conta o pluralismo de atores envolvidos, com diferentes valores e lógicas de regulação (técnica, política, democrática) dos sistemas de ação social, nem a influência deles decorrente no desenho e uso dos estudos; 3) privilégio de métodos quantitativos e das relações direta de causalidade, com desconsideração do contexto e outros elementos ‘não científicos’ na busca de se conhecer ‘a verdade’, ocultando sua contingência e relatividade, a moral e a ética do avaliador porque a ciência seria livre de valores.

Breve, as interpretações e interações de atores desempenham um papel não somente na produção de resultados e julgamentos, mas também no aprendizado como conseqüência da avaliação inclusive para todo corpo social nela interessado. Esses pressupostos apontam para a emergência da quinta geração de avaliação com participação da sociedade civil em todas as etapas (Baron & Monnier, 2003). A quinta geração (‘emancipadora’) combinaria as anteriores, mas ela implica a vontade explícita de aumentar o poder dos participantes graças ao processo de avaliação. Essa abordagem, como as demais, se compromete com a melhoria das políticas públicas, mas também a ajudar os grupos sociais a ela relacionados a melhor compreender os próprios problemas e as possibilidades de modificá-los a seu favor. Os autores, apoiados em uma longa experiência da avaliação de políticas públicas em diversos países, fundamentam seus argumentos concluindo que as chances de utilização dos estudos avaliativos decorrem dessa ‘co-produção’ dos participantes, em que o avaliador desempenha um papel pedagógico de mediador e tradutor do processo analítico e seus resultados.

AVANÇOS E DESAFIOS ATUAIS DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A quarta geração da avaliação, 20 anos depois, ainda aparece ‘emergindo’ no campo da saúde. Se a racionalidade positivista, do sujeito exterior ao objeto que estuda, foi parcialmente superada, até mesmo no discurso dos defensores da tradição científica, ela está de tal forma aculturada que a maioria de nossos pesquisadores e estudiosos continua assumindo esta forma do ‘ser científico’ em seus protocolos e atitudes. Pior, quando se adota a interação do sujeito com o objeto, enquanto inexorável à contextualização do próprio objeto, como é o caso das políticas de saúde, tem-se de pagar certo ‘pedágio’ aos cânones ditos ‘acadêmicos’ para este reconhecimento. As tentativas nacionais de institucionalização da avaliação (Brasil, 2005 a, b e 2007), ainda que defasadas em relação à sua emergência nas políticas dos anos 1970-1980 (terceiro estágio), foram formuladas com as bases teóricas mais avançadas da literatura especializada, mas têm dificuldade de superar os limites do monitoramento de objetivos e metas que caracterizaram a segunda geração de avaliadores.

Essa nossa multiplicidade concomitante de estágios nas práticas avaliativas científicas e institucionais tornam a educação profissional para avaliação em saúde, e a democratização do campo, como grandes desafios inter-relacionados a serem enfrentados. A compreensão do avaliador como um profissional que analisa e julga as políticas sociais como um conjunto de fatores de proteção inserido entre os determinantes da saúde, exige que ampliemos os objetivos da formação acadêmica para contemplar a dualidade do pesquisador-ator comprometido com seu objeto de trabalho. No âmbito da gestão pública, estruturada em programas governamentais e orientada por resultados, essa dualidade se traduz como questões de natureza metodológica e política. A exigência de pluralidade de abordagens e atores demanda a obrigatoriedade de dispositivos institucionais, igualmente participativos, que regulamentem os estudos de avaliação garantindo a qualidade e utilidade do produto final.

A pesquisa avaliativa requer, para a qualificação dos programas em sua complexidade, a contribuição de diferentes disciplinas, rompendo paralelismos epistemológicos que precisam ser complementares na avaliação, tais como: a pesquisa biomédica e organizacional; a atenção individual e coletiva. Nos níveis regionais e locais a descentralização da gestão de programas força uma ampliação do conhecimento sobre a totalidade dos serviços implicados na obtenção dos efeitos desejados. Nesse tipo de avaliação, em que as parcerias legitimamente diferem em seus pontos de vista, surgem problemas específicos para a mensuração de desempenho em ‘rede’ com a necessária contextualização e participação nas pesquisas.

O interesse em construir maior capacidade em avaliação nas estruturas administrativas se coloca então como pré-requisito para uma maior conscientização dos limites e benefícios da avaliação, nas instituições governamentais ou não- governamentais, integrando o processo das reformas sanitárias, e não como uma atividade isolada. A educação profissional em avaliação deve ser, portanto ‘politicamente realista’, superando uma das carências da formação de avaliadores: omitir os aspectos políticos das escolhas teórico-metodológicas fazendo crer, também, que a uma boa avaliação se seguem decisões imediatas, desconhecendo que este é apenas um dos elementos (nem sempre o mais importante) da agenda governamental, apelando para a perseverança na argumentação dos avaliadores. A avaliação em saúde, como processo que favorece a participação e o debate, redistribui seu ‘acesso’aos atores que, com os próprios meios, não têm capacidade de avaliar os serviços públicos ou contrabalançar interesses hegemônicos. Nesse enfoque, a institucionalização da avaliação reduz a assimetria entre o poder dos grupos constituídos da sociedade e os indivíduos que coletivamente a constituem, contribuindo para a democratização tanto da vida política como daquela interna às instituições.

A ‘avaliação por competências’ é um processo pelo qual se compilam evidências de desempenho e conhecimentos de um indivíduo em relação a competências profissionais requeridas.

É comum perguntar em que se difere uma ‘avaliação por competência’ da avaliação tradicional. Esta última, normalmente, está associada a um curso ou programa e costuma ocorrer em etapas, cujos resultados compõem um grau final. Neste caso, a aprovação das pessoas ocorre com base em uma escala de pontos que, por sua vez, possibilita comparações estatísticas. Quanto aos aspectos avaliados, normalmente não se conhecem as perguntas que serão feitas, e essas devem ser respondidas em tempos previamente definidos.

Já a ‘avaliação por competências’ define-se como um processo com vários grandes passos, a saber: a) definição de objetivos; b) levantamento de evidências; c) comparação das evidências com os objetivos; d) julgamento (competente ou não competente). Este tipo de avaliação centra-se nos resultados do desempenho profissional, realizando-se num tempo não previamente determinado. Os resultados individuais são comparáveis somente com os critérios de desempenho e não com os outros avaliados.

A ‘avaliação por competências’ é um processo pelo qual se compilam evidências de desempenho e conhecimentos de um indivíduo em relação a competências profissionais requeridas.

A ‘avaliação por competências’ é orientada por normas, definidas como um conjunto de padrões válidos em diferentes ambientes produtivos, fornecendo parâmetros de referência e de comparação para avaliar o que o trabalhador é ou deve vir a ser capaz de fazer. Espera-se que a elaboração e a validação dessas normas sejam pactuadas entre os diversos sujeitos sociais interessados nas competências dos trabalhadores (governo, empregadores, gestores, trabalhadores, educadores, dentre outros). Além da avaliação, as normas de competências são utilizadas também para orientar a elaboração dos programas de formação (ver verbete Currículos por Competências) e para a execução de ações de orientação ocupacional aos trabalhadores.

Quando a ‘avaliação por competências’ é realizada no âmbito de programas de formação, existe a mediação pedagógica entre a norma e os procedimentos de avaliação. Nesse caso, a avaliação visa também à regulação das aprendizagens. Por isto, pode ser desenvolvida de forma processual e em paralelo ao processo de formação, de forma que a avaliação das aprendizagens permita inferir sobre os objetivos de ensino e seus resultados (supostamente, as competências desenvolvidas). Entretanto, quando descolada do processo de formação, a avaliação constitui-se numa medida da distância que o indivíduo falta percorrer ante a norma.

Ainda que todas as formas de avaliação se refiram ao emprego de evid ências, cada forma pode ter um propósito diferente. É o propósito que vai definir a natureza e o processo do sistema de avaliação. Assim, quando se realiza a avaliação do trabalhador em processo de formação, pretende-se verificar as competências adquiridas durante o processo de aprendizagem, evidenciando a capacidade do indivíduo de mobilizar e articular, com autonomia, postura crítica e ética, seus recursos subjetivos, bem como os atributos constituídos ao longo do processo de ensino-aprendizagem - conhecimentos, destrezas, qualidades pessoais e valores - a que se recorre no enfrentamento de determinadas situações concretas.

Para que a avaliação no processo de formação possa expressar concretamente as competências desenvolvidas pelos indivíduos, é preciso que a formação e a 'avaliação por competências' sejam coerentemente planejadas em conjunto. Neste caso, a avaliação cumpre com suas três funções básicas: diagnóstica, formativa e acreditativa (Hernández, 1998).

A função diagnóstica inicial permite detectar os atributos que os alunos já possuem, contribuindo para a estruturação do processo de ensino-aprendizagem a partir do conhecimento de base dos mesmos. A avaliação diagnóstica inicial deve tentar recolher evidências sobre as formas de aprender dos alunos, seus conhecimentos e experiências prévios, seus erros e preconcepções. Caberá ao professor, se possível em conjunto com o aluno, interpretar as evidências, percebendo o ponto de vista do aluno, o significado de suas respostas, as possibilidades de estabelecimentos de relações, os níveis de compreensão que possui dos objetos a serem estudados. Os instrumentos utilizados nesse tipo de avaliação, conjugados entre si ou não, podem ser: exercícios de simulação, realização de um microprojeto ou tarefa, perguntas orais, exame escrito.

A função formativa da avaliação permite identificar o nível de evolução dos alunos no processo de ensino-aprendizagem. Para os professores, implica uma tarefa de ajuste constante entre o processo de ensino e o de aprendizagem, para ir-se adequando à evolução dos alunos e para estabelecer novas pautas de atuação em relação às evidências sobre sua aprendizagem. A análise dos trabalhos pode ser feita não sob a ótica de se estão bem ou mal realizados, mas levando-se em conta a exigência cognitiva das tarefas propostas, a detenção dos erros conceituais observados e as relações não previstas, levantando-se subsídios para o professor e para o aluno, que os ajudem a progredir no processo de apreensão dos conhecimentos, desenvolvimento e aprimoramento de destrezas, construção de valores e qualidades pessoais. Esse momento de avaliação pode utilizar as mesmas estratégias/instrumentos de recolhimento de informação da avaliação diagnóstica inicial, combinados ou não entre si.

Por fim, a função acreditativa da avaliação tem como objetivo reconhecer se os estudantes alcançaram os resultados esperados. Quando realizada como ápice de um processo formativo, sua legitimidade em relação às normas de competências depende de o programa de formação ter sido planejado segundo essas mesmas normas, permitindo-se que se conclua a partir do resultado das avaliações processuais sobre as condições de desempenho do indivíduo segundo as normas especificadas.

Esta dimensão é a que se destaca quando o processo de avaliação ocorre independentemente do processo de formação. Quando avaliado em processo de formação, essas três dimensões da avaliação estarão relacionadas intrinsecamente, e os percursos realizados posteriormente pelo indivíduo serão, de certa forma, conseqüências das próprias evidências obtidas pelas avaliações, segundo uma orientação minimamente sistematizada pelo professor. Por outro lado, se avaliado de forma independente à formação, o aproveitamento de qualquer evidência para a construção de percursos posteriores, seja de trabalho, seja de formação, ficará a cargo do próprio indivíduo.

A ‘avaliação por competências’ pode, ainda, ser realizada no próprio local de trabalho. Os avaliadores, neste caso, podem ser pessoas externas à produção ou os próprios supervisores. Para realizar esse tipo de avaliação, o avaliador deve ser hábil no uso de diferentes métodos.

De um modo geral, são identificados três princípios básicos da ‘avaliação por competências’ (Hager, Gonczi & Athanasou, 1994): O primeiro refere-se à necessidade de selecionar os métodos diretamente relacionados e mais relevantes para o tipo de desempenho a avaliar, dentre os quais sugerem-se os seguintes: a) técnicas de perguntas; b) simulações; c) provas de habilidades; d) observação direta; e) evidências de aprendizagem prévia. O segundo princípio afirma que, quanto mais estreita a base de evidência, menos generalizáveis serão os resultados para o desempenho de outras tarefas. Recomenda-se, então, utilizar uma mescla de métodos que permitam a inferência da competência. Por fim, considera-se conveniente a utilização de integrados, visando a um maior grau de validez da avaliação. A integração significa a combinação de conhecimento, compreensão, resolução de problemas, habilidades técnicas, atitudes e ética na avaliação.

Em todos os casos, a ‘avaliação por competências’ baseia-se no desempenho. Esta é a dimensão visível e objetivável da competência, uma vez que, na verdade, é a dimensão complexa, subjetiva e implícita que estrutura a ação. A competência, portanto, ainda que estruture o desempenho, não se limita a ele. Por isto, a avaliação estará sempre circunscrita aos elementos objetivos que estruturam a competência: conhecimentos e habilidades, posto que os elementos subjetivos são intrinsecamente relacionados às estruturas mentais e às capacidades de enfrentamento de desafios, fortemente condicionados pela mobilização de conhecimentos por essas estruturas e pelos contextos em que se realizam. Assim, concluir acerca da competência dos trabalhadores com base exclusivamente nos desempenhos observáveis implica abstrair o conjunto de mediações que instauram, de fato, a competência, as quais os instrumentos de avaliação normalmente utilizados não conseguem captar. Em razão desta contradição, a 'avaliação por competências', muitas vezes baseia-se, na verdade, em tarefas, recaindo sobre uma concepção condutivista de ensino-aprendizagem, pela qual o desempenho se confunde com a própria competência.

A ‘avaliação por competências’ é um processo pelo qual se compilam evidências de desempenho e conhecimentos de um indivíduo em relação a competências profissionais requeridas.

AVALIAÇÃO POR COMPETÊNCIAS

As Duas Ferramenta Do Sucesso Da Saúde campanhista/preventivista

O trabalho dos capelães hospitalares mudou drasticamente. Agora eles estão separados dos pacientes e seus familiares, buscando novas formas de se conectar.

Como capelão da FASPD.CPRMG que trabalha ARDUA MENTE com pacientes com DIRVERSAS DOEÇAS QUE CHEGAM DE FORMA SULTIL E COLHE A VIDA SEM RECURSOS EM CASA OU EM Hospital. O CONVID 19 chega Com as restrições de visitas, onde as famílias está se conectando principalmente por telefone. “[As famílias procuram] alguém apenas para compartilhar suas preocupações, para oferecer a eles apoio emocional”.

Como capelão assistência hospitalar também mim preocupa com os profissionais da Saúde que estão passando mais tempo com enfermeiras da linha de frente, médicos e outros funcionários de hospitais. A grande preocupação é que não estão percebendo o que chama de “fadiga de batalha” depois de semanas cuidando de pacientes com Covid-19.

“Estou observando o que penso ser uma segunda onda, que é uma onda de depressão, exaustão e cansaço por parte dos próprios profissionais de saúde”.

FASPD.CPRM.CMTG.CPL GN SANTOS

VANDERLEI DA CONCEIÇÃO, SANTOS DELEGADO DH ONU 53/144/1998

CAPELANIA HOSPITALAR

Professor: VANDERLEI DA CONCEIÇÃO SANTOS

2º Professor:_________________________________________Materia_____________________

Professor:_________________________________________Materia_____________________

TURMA:_________________________

Semestre/Ano:____________ /________________

Ementa: 1

O curso procura atender a necessidade de qualificar pessoas a ajudarem na visitação hospitalar, proporcionando uma formação espiritual, emocional e técnica para o trabalho de visitação à pacientes e seus familiares que enfrentam crises em função da doença.

2- Objetivos: -

Qualificar pessoas para o exercício da capelania hospitalar; - Proporcionar acesso aos saberes teórico-práticos relativos à visitação hospitalar; - Orientar sobre posturas que o capelão/visitador precisa ter no ambiente hospitalar; - Preparar o capelão para o atendimento aos familiares e visitantes em situações de pacientes terminais e luto; - Demonstrar a estrutura e funcionamento dos hospitais.

3- Conteúdo Programático:

Orientações gerais e específicas para a prática da Capelania Hospitalar. - Debates sobre temas relacionados como Aconselhamento, Pacientes terminais, a pessoa do capelão, doença, dor, morte, luto e correlatos. - Aspectos práticos da Capelania.

4- Procedimento Geral: -

Vídeos-Aula expositivas, com professores de áreas específicas, que serão assistidas pelos alunos semanalmente.

5- Avaliação: -

Após assistir a cada vídeo-aula o aluno deve preencher a ficha de acompanhamento e remetê-la semanalmente via portal do aluno. Não serão aceitos trabalhos depois da semana indicada para cada vídeo.

- Atribuição de nota:

Ficha de acompanhamento – 5% cada = 80%

Pesquisa – O aluno fará uma pesquisa sobre um dos temas do cronograma de aulas, segundo o seu interesse, em até duas laudos, com entrega em_________ de _______________ = 20%

6- Cronogramas do Curso

ATENÇÃO À SAÚDE CAPELANIA ASSISTENCIAL HOSPILAR

ATENÇÃO À SAÚDE CAPELANIA ASSISTENCIAL HOSPILAR

FEDERAÇÃO ASPRODESA PRÉ MILITAR